五年

上周三，受上海市优生优育协会邀请，我在上海市图书馆做了一堂关于精准医学的讲座。和我同台演讲的是王彦林教授。每次见到王教授我都有点小兴奋，遇见美女只是一方面的因素，更重要的原因在于我们总能找到相似的观点。在那天的讲座上，我们讲了同一件事情，但是采用了不同的方法。

这是我的说法：有一些疾病，比如DMD（进行性肌营养不良，一种比较常见的X连锁隐形遗传肌肉疾病），在5岁前可能不会发病。如果你不诊断，那么这个孩子也许能快乐地过5年，这个家庭也拥有5年幸福的时光；如果在出生时就通过基因筛查去诊断，那么这个家庭或许就错过了5年的快乐。这样做到底是不是正确？

王教授是这样说的：有的疾病，可能5年里不会有什么表现。那么我们为什么一定要立即诊断呢？谁知道5年以后会怎么样呢？也许5年不到就世界末日了呢？

我猜想5年以内世界大概还不至于毁灭，但是我因此想到了两段非常喜欢的诗句。第一段来自于《蜀道难》：

尔来四万八千岁，不与秦塞通人烟。西当太白有鸟道，可以横绝峨眉巅。

第二段来自于《梦游天姥吟留别》：

天姥连天向天横，势拔五岳掩赤城。天台四万八千丈，对此欲倒东南倾。

李白的魅力在于用肆意的笔触勾勒现实的世界，用不切实际的尺度丈量土地与高山；当你突然将真实和不真实混杂在一起，一些本来并不可见的事实会蓦然变得明朗。

我之所以会举DMD的例子是因为我有很深的感触。新生儿期或者婴儿期的DMD经常是在检查中偶然发现的。比如因为感冒发烧或者肺炎，验血的时候发现肌酸激酶特别高。有一段时间病房里经常叫这样的会诊。对于肌酸激酶超过1万的婴儿，如果没有什么明显的症状体征，DMD的诊断八九不离十。

有一个孩子，住在新生儿病房里，因为肌酸激酶过高做了基因检测，结果是典型的外显子缺失型DMD。基因检测完成的时候孩子已经出院，父亲抱着孩子来实验室拿的报告。非常可爱的孩子，还有一看就很爱孩子的父亲。他已经上网查过一些资料，但是可能依然很难接受这个事实。他不断问我是轻型的BMD还是重型的DMD，可是典型的外显子移码可以基本确定是DMD。他凝望孩子的眼神里充满了爱、无奈和无措，孩子则毫无顾虑地睡着了。此后一段时间，我经常想象这样的场景：疲惫的父亲从睡梦中醒来，旁边是酣睡的孩子，原本应该是甜蜜的一刻，然而他突然想到孩子今后悲惨的人生和短暂的生命，会是如何艰难地忍住哭泣？那时候我还没有孩子，换作今天我甚至不敢去想象这样的情景。

另一个孩子，住在儿科病房，也是因为肌酸激酶过高而进行基因检测确诊DMD。那个孩子稍微大一些，大约3个月这样，已经会笑，我去病房里看过一次。家长此后来实验室和门诊找过我两次，要确定结果，并且反复问我能不能治，有没有办法。但是，这个“办法”和“能不能治”不是一件事情，所谓办法是一种非常现实的路径：既然这个孩子有病，有没有办法把他“处理”掉？

所以我在周三的讲座上也讲到了所谓“处理”孩子。如果有机会的话，我来专门写一篇文章讲一讲我所看到的、听到的、猜到的各种“处理”孩子的事情——碰巧，今天在门诊就遇到了一个——这不是今天我们要谈论的问题。但是，在我厌恶这些家长的同时，我又会怀疑，是否命运对这些孩子不公，而我们又在放大这种不公？

我在之前的文章里曾经写过：“疾病并不是任何人的错。和遗传疾病有关的事件往往可以直接把人打到冰冷的谷底，而这时候我们多需要和煦的暖风来抚慰本来已经受伤的心灵啊！”对于这些孩子来说，携带无法治疗的遗传病本来就是一件悲惨的事情。那么，我们剥夺他们原本短暂而快乐的童年，是否很残忍呢？

我不知道这个问题的答案。因为从积极的层面来说，及早诊断疾病，可以给予家长预期，能够更好地帮助家长安排家庭计划，甚至可以帮助家族里面的其他人（比如很多家族里因为一个病人的诊断，结果帮助其他携带者避免生育异常的孩子）。可是，对于这个孩子是否有失公平？因为他突然被打上了烙印，那种原本封印在基因里的缺陷一下子被释放出来，为自己打上了“5岁开始慢慢不会走、12岁坐轮椅、20岁死亡”的标签——我们普通人是否能够体会“20岁死亡”这样一个标签所能带来的所有负担和枷锁？！他是否会遭到遗弃？是否会失去原本应该享有的权利？是否……我不知道有多少是否是我不能预期的。

我曾经面对一对极度焦虑而犹豫的兄弟。他们都是四十来岁的上海人，可能是普通的工人，最平常的谈吐，带点小粗俗。母亲因为进行性运动和姿势障碍，诊断为共济失调，最后在我这里确诊为3型脊髓小脑性共济失调（SCA）。这是一种目前无法预防、无法治疗、无法减缓病情发展的锥体外系疾病，属于常染色体显性遗传，患者子女有50%的患病几率，并且有遗传早现的特点。也就是说，当他们的母亲突然被诊断出这种疾病以后，他们就在瞬间被架上了烧红的铁板，只看跳还是不跳了。

这是一件滑稽而悲惨的事情。两个极有孝心的儿子，为了给母亲治病而来到医院，结果发现原来自己也徘徊在迷宫的十字路口。要勘破迷雾很简单，只需要一个基因检测，但是到底是走向深不见底的悬崖还是爬上安全的彼岸完全不在个人的掌控之中。

第一次是弟弟一个人来的，我让他回去考虑一下。第二次他带着哥哥一起来。我把情况又和他们两个人详细解释了一遍，然后弟弟很简洁地用自己的语言跟哥哥复述了一遍。瘦高个的弟弟情绪比较激动，哥哥带了一顶帽子，身子比较胖，蜷缩在凳子里。他们两个人并排坐在我对面，弟弟一个劲地说：“阿哥，侬搞清爽了伐？”他哥哥点点头，不说话。大概突然面对这样的事情讲不出话才是正常的态度。弟弟说：“阿哥，侬要做伐？”哥哥不搭腔，弟弟马上说：“吾伐做厄，吾伐做厄。吾阿伐要晓得。”他说着就把眼睛从他哥哥身上移开，带点迷离而自言自语地反复陈述着自己的决定。最后他们又小声商量了几句，一起离开。离开前还不忘谢谢我——我也不知道到底谢我什么，是谢我给他们的人生埋下了一颗定时炸弹吗？不错，炸弹不是我埋的；然而是我告诉他们的，我却并不能把炸弹拆除。

有一位SCA患者的女儿怀孕了，她自己并不知道是否携带致病基因，但是她不希望自己的孩子携带致病基因。这件事情有一个棘手的地方，即一旦进行羊水检测，事实上就能知道她自己的携带状态。她在这个问题上的矛盾心态简直无可复加：她希望知道自己的胎儿是否携带致病基因，但是坚决要求我不要告诉她本人的检测结果。

我考虑过很久，结果发现这是一个自欺欺人的选择。事实是很清楚的：如果检测发现她不携带致病基因，我一定会告诉她。如果我不告诉她，显然就是因为我已经知道她携带了致病基因，出于某种“善意”而欺骗她。此外，还有一个在检测之前我就向她说明白的问题：一旦胎儿确定携带致病基因，就证明她自己也携带致病基因，她必须有足够的准备去接受这个事实。

每一个案例的背后都是充满着情感的故事，以及无可逃避的人生。但是这些故事让我慢慢意识到，基因检测并不一定能够解决问题，它同时可能带来新的问题。医学的主要职责是解除患者的痛苦——肉体上的和精神上的。然而，当医学为那些原本没有痛苦的人带来了无可解除的痛苦，是不是需要我们站在科学技术以外去思考一下人性的问题呢？

早几年我非常热心各种基因检测的新技术，我自己也是最早在临床上应用全外显子测序技术的医生之一。只是这两年我对此感到很迷茫，或者说宁愿把更多精力放在其他地方。我对各种大规模的所谓人群基因检测研究都持保留态度，我觉得技术的发展已经远远超过了人类的认识水平——新技术总会带来痛苦，问题在于我们是否以认真负责的态度在对待新技术，并且考虑了新技术对某一个个人所可能产生的负面影响。

疾病的定义似乎在改变，或者说疾病与健康的界限在模糊。对于一个携带了致病DMD基因的男孩，在他没有表现出任何临床症状之前，他是否“患有”疾病呢？同样，对于一个携带了SCA致病基因的人来说，当他没有发病的时候，他是不是一个SCA患者呢？从基因的角度，在他们出生以后，病人的烙印已经刻就，而如果我们以这样的态度面对疾病，是否过于残忍？

天逐渐开始热了，蚊子便慢慢出动。每逢耳边响起嗡嗡嗡的声音，就要找到蚊子，然后“啪”一声把它拍死。我有时会有一种不切实际的幻想：也许这只蚊子思想更进步一些，也许它并不想咬人，也许它希望求得和人类的和解。但是，无论如何都没有用，因为它是一只蚊子，所以我不会在意它的“思想”，我只是把它拍死而已。当经常有人提出建立基因数据库，建立个人的基因身份证，进行全面的遗传病筛查，等等等等和基因有关的想法时，我就会想到那只毫无生存机会、被拍死在我掌心的蚊子，而我觉得自己有一天也会变成这样一只蚊子。

我现在还是会偶尔想起那个怜爱地抱着“DMD”儿子而不知所措的父亲。我不知道他们此后的日子如何度过，我总是一厢情愿地以为是基因检测，或者说是意外的肌酸激酶检测完全剥夺了父亲和儿子的快乐。当王彦林教授说也许5年不到就世界末日了，我知道这不是我想说的话，但是切中了我内心最真实的感受——作为医生，如果剥夺了原本应有的快乐时光，尽管不知道到底会给对方带来好处还是坏处，总会觉得于心不安。

前天和同事聊天，说到之前的一名同事因为工作不开心，选择辞职回家，这会儿在法国安心相夫教子，我的总结是：现在可开心了。我同事说，那工作也不做了，就剩开心了，什么都没了。我很惊讶，说，就剩开心还不够吗？如果能不工作而只剩下开心，我绝不会再来上一天班！

当你看到原本无忧无虑的人突然因为你的工作开始怀疑人生，也许你也应该停下来，想一想，然后再继续往前走。

多残忍 你和我 就像流星划落
多绚烂 飞驰而过 点亮黑夜最美焰火

—— 李健 《向往》