照进现实的巨塔（一）：临床医生为何无法逃脱科研的魔咒？

近来躺平主义盛行，关于临床医生备受科研困扰的文章层出不穷。大量的评论将矛头直指医生的科研考核，指出将各类评定与科研、文章挂钩有时公允。临床医生的职责是治病救人，而不是搞研究。那么，临床医生是否应该做研究？不妨从《白色巨塔》中寻找一些蛛丝马迹。

在开始本文论述前，我想先澄清一个概念：科研不等于科研考核。首先厘清这两个不同的概念，再来思考这一问题，会有极大裨益。如果带有明显的主观情绪，认识问题则会出现自己都难以觉察的偏颇。

里见与财前，都是水平高超的研究型临床医生

在电视剧的前半程里，财前为了浪速大学附属医院的教授职位费尽心机。围绕这一职位，多方展开了充分的角力。问题是，为什么那么多人都要争这样一个位置？比如菊川，已经是石川大学的教授，为何还要接受船尾教授和东教授的邀请来竞争浪速大学附属医院的外科教授头衔？船尾教授将这一原因分析得非常透彻：浪速大学是一所研究经费充足的医科大学。只要留意电视剧的发展，很容易发现，浪速医大里所有主要出场人物的专业工作几乎都是围绕研究开展的。

里见医生经年累月的工作是研究新型抗癌药物。他虽然是一位医术高明的内科医生，但是他的职业理想是能够在抗癌药物研发方面取得突破。在里见打算去出庭之前，三织代对他说，你不分日夜地努力研究是为了什么？还不是为了你的病人？所以无论你多忙我都忍着，希望不打扰你的研究。现在，你却为了这种事离开医大，所有努力不是都白费了吗？

因此，里见的最高职业发展诉求是在癌症研究方面获得成就。鸟教授最终决定将他踢出医大的时候，说了一段非常扎心的话：

“怎么，担心以后不能继续做研究是吗？为此付出了很多心血？我很清楚！所以才向‘橘赏’推荐你，还获得了一笔研究经费。这都是为了你好！”

里见此时抑制住全身的颤抖，紧紧攥住手里那本山阴大学的宣传册。去山阴大学当教授，从事保健工作，就是远离了自己热爱的癌症研究事业，对他而言是最为沉重的一击。

鸟教授本人自然也从事研究工作。虽然电视剧中没有明确交代，但是大学教授如果不做研究显然说不过去。在某次学术会议上，鸟教授做了关于高血压与急性冠脉综合征的研究报告，阐述了浪速医大采用联合治疗方式，将高血压病患者伴发急性冠脉综合征的发病率降低了34%的临床研究。

那么，外科医生是否要做研究呢？很多人认为外科医生只要手术水平高就可以，财前教授就是以手术胜出。这显然是一种误解。优秀的外科医生固然需要一流的手术技术，但是外科疾病救治也是一项系统工程。术前和术后管理以及对手术的总结、术式改良、内外科结合都是提升治疗效果的重要工作。电视剧中其实非常明确地指出财前教授不但手术技术高超，也是一位学术水平精湛的研究者。

在财前参加华沙国际学术会议的段落中，很多人将重点放在奥斯维辛。其实，必须要问一下，财前为什么能够站在国际学术会议的讲台上。除了一台精彩的直播手术，财前还在大会上做了关于食道癌外科治疗经验的学术报告，报道了医院自1972年开展食道癌腹腔、纵膈淋巴结根治手术（2-FL手术）后，将食道癌患者的五年存活率提高到30%，术后30天死亡率降低到2%。须知，食管切除术是非常难的手术，早年食管切除术后病死率非常高。财前作为一名食道癌专家，传承前人，经过多年研究，大幅提升了食道癌的五年生存率并降低了手术死亡率，是极为重要的临床研究成果。

此外，有一个可能很多人没有注意到的细节。当财前初次在东教授办公室遇到菊川的时候——这似乎也是全剧中两人唯一一次正面相遇——菊川很礼貌地谈到在上月的JCO杂志读到财前关于食道癌细胞转移的研究论文，觉得很有兴趣。所谓JCO，是指临床肿瘤学领域著名的杂志《Journal of Clinical Oncology》。这本杂志目前依然是临床肿瘤学领域的顶尖杂志。在电视剧拍摄的时代，如果有一名中国医生能够在JCO上发表研究论文，那么凭借这篇论文，他就足以获评教授，并且能够拿到各类国家级和省部级科研经费、人才帽子。只有出色的研究成果才可能在JCO上发表，由此就从一个侧面证明了财前是一名具有很强研究能力的医生。通过这个细节，我也非常佩服电视剧编剧的专业水平。

在与菊川的对话中，财前回问菊川的研究方向。东教授介绍，菊川是心脏再生领域的研究专家。虽然心肌再生这些年已经显得有点自娱自乐了，但是如果你在2003年的时候从事心肌再生研究，那么算是走在了时代的前沿。那可是干细胞和重编程的黄金十年。2012年，山中伸弥因发现成熟细胞可以重新编程为诱导多能干细胞而获得诺贝尔生理学和医学奖。可见，作为一名心脏外科专家，菊川同时也是前沿领域的研究高手。

为什么医学研究是高水平临床医生不可或缺的工作

显然，《白色巨塔》的情结告诉我们，高水平临床医生无不看重医学研究工作。财前和里见在争论中反复提到一旦离开浪速医大，就将远离研究工作，而这是他们所无法承受的痛苦。那么，医学研究到底是临床医生的桎梏，还是他们必须完成的工作呢？毫无疑问，答案是后者。

近期因为网文而引发了一些关于治疗的争议。是是非非，多年以后自有公论。然而，这次事件引出了一个外人通常难以理解的事实，也就是所谓指南的作用。合格的临床医生一定对本领域的指南以及指南更新动向了如指掌，尤其在肿瘤这类进展极快、新药叠出的领域。问题在于，指南并不能解决所有的问题。或者说，在某些疾病领域，指南不能解决大多数问题——假如指南可以解决所有问题，那么癌症病人就都不会死了，所有疾病都能够获得有效治疗。显然，这背离了我们的经验。

因此，高水平临床医生必然应该从事研究工作的根本原因在于现代医学依然面临大量的未解之谜，现代医疗技术对于许多疾病仍然束手无策。

临床医生从事研究工作的出发点很大一部分是由于好奇心。当你在临床医治患者，必然会产生各种问题，最后你发现教科书和现有文献都无法回答你的问题，于是你就有了通过研究去解答问题的天然好奇心。这种好奇心经常源于一些临床观察。比如，同样治疗方法治疗同一种疾病，不同的患者为什么效果不同？例如我在长期诊治脊肌萎缩症（spinal muscular atrophy, SMA）患者的过程中发现患者可以分为截然不同的两种类型，一类患者极度消瘦，而另一类患者则往往伴随肥胖的体型。这两种类型在临床观察中反差显著，很难解释为什么同一种疾病、同样的状态会产生截然相反的表现。我不知道是否和基因本身有关，或者有什么其他干扰因素，这就是一种天然的观察所带来的好奇心。

另一个重要的原因，从正面来说是责任感，从反面来说是野心。话不管怎么说，就像财前所说，他希望做一番大事业，希望能领导癌症中心的工作，书写某种历史。面对绝症或者难于治疗的疾病，医生自然有攻克疾病的强烈憧憬。依然以SMA为例。我从事这一疾病的临床诊治十五年，虽然在疾病基因诊断研究方面我们走在很前面，然而长期以来这一遗传性疾病都处于无法治疗的境地。2018年和2021年，Biogen和罗氏的小分子药物相继上市，而我们医院也在多方合作下从2018年开始陆续为SMA患者实施了高难度的脊柱侧弯手术，迄今已经完成了十余例手术，最高脊柱侧弯角度达到170°。有时在患者群里看到手术以后患者大为改善的生活状态，重建的自信和愉悦的心情，我想当这些患者逐渐接受药物治疗以后，将会完全改变一种致死性疾病的预后。

而这一切依靠的正是研究。SMA治疗药物研发是药厂和医院的通力合作。须知，所有药物的临床研究都是由医生和药厂联合开展的——在GCP注册研究中，医生被称为研究者，药厂被称为申办者——而我们之所以能为这些心肺功能严重不足的SMA患者实施高难度手术，也得益于联合治疗方案的创新和优化。所有医学研究的出发点都是临床问题和科学问题。由于我们面对了层出不穷的临床问题，而医生在第一线面对患者，是最能了解临床问题、也最能掌握临床资源的人。因此，当医生的水平进展到一定层次，开展医学研究是他无法逃脱的宿命。

但是，科研并不应该成为临床医生的标配

鸟教授在一次和里见的对话中一针见血地指出，大学医院的三大任务是研究、教学、医疗。这和许多人理解的医生就应该安心看病做手术大相径庭。在我看来，鸟教授的话绝非对里见设立宁养病房的搪塞，而是点出了分级医疗的本质。大学附属医院的发展方向无疑就是疑难病以及诊疗新技术的基础和临床研究。大学附属医院需要聚集财前、里见这样最优秀的医学人才，以实现细分领域的突破。毕竟，诊断和治疗的革新对病人带来的好处是巨大的。最近我在某公众号里经常看到ALK突变非小细胞肺癌（NSCLC）的患者招募文章。要知道，如果没有克唑替尼的发明，ALK突变NSCLC根本就没有什么特别。而正是阿来替尼和劳拉替尼等新型ALK抑制剂的III期临床研究成果才使得ALK突变获得了“钻石突变”的称号——这些靶向药物大幅提高了ALK突变NSCLC患者的生存期。同样，这些年帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等PD-L1抑制剂在进展期恶性肿瘤治疗中的应用，无不是基于临床研究的数据。而这才是大学医院的研究使命所在。

但是，医生并不需要人人都做研究。在电视剧中，除了医大附属医院的医生，还有其他开业医生，比如财前的岳父财前又一是开业妇产科医生，医师协会会长岩田应该也是类似的开业医生。在日本，这些开业医生从事日常诊疗，显然他们并没有研究任务。他们参加一些业务学习，了解研究进展，但是自己并不从事研究。据悉，私立医院的医生收入普遍高于大学附属医院，财前又一就是财大气粗的代表。看得出来，他通过开设妇产科医院挣的钱远多于在大学担任助教授的财前五郎，证明他是一位有着高超经营能力的成功开业医生。

所以，《白色巨塔》的剧情告诉我们，在日本，大学附属医院的医生往往以医学研究为己任，而一部分私立医院和开业医生则以常规临床诊疗为主要工作。事实上，医生的选择面应该是很宽的。是否给医生足够的选择，实现差异化的人才培养，考验的不是医生个人。在经典日剧《同一屋檐下》中，福山雅治饰演的柏木雅也选择参加无国界医生组织在非洲贫穷地区从事医疗救助工作，他的父亲本身则是私立医院的医生。然而，在一般的认知中，或者在社会的普遍认知中，只有从事研究的大学附属医院医生才能得到更多的尊敬，这就是为了大学教授可以一掷万金的内在逻辑。类似的逻辑在许多地方都是成立的——大学教职往往并不能带来直接经济回报，然而大学教职带来的附加值依然使得教授的位置成为众矢之的——这里的附加值并不是指大学教授的寻租空间，而是基于学术本身而来的价值。学术与研究，本身就是现代科学的金字塔尖，因为真正的研究所探索的是未知世界，这是人类智力与知识的极限挑战。

因此，为什么临床医生无法摆脱科研的魔咒？答案不是职称晋升，不是业务考核，也不是SCI奖励，或者通向人才帽子的必由之路。答案是现代医学拥有太多未解之谜，太多的疾病和患者不能得到有效治疗。医学研究是医生好奇心和使命感，以及地位与名望交织在一起所驱动的必然行为，也是当医生的水平发展到一定高度以后的必然选择。当然，你可以争论，你只想做一个安安心心给患者看病的医生——显然，日本提供了这样一种非常不错的赚钱职业——但是，当你踏上医学之路时，我还是希望你能够首先理解医学研究的本质，了解医学研究所能给患者带来的巨大潜在获益，以免走上歧途，去相信那些所谓医生不用做科研的聒噪。

最后，我知道你看完这篇文章会有很多胸臆要抒发，很多人会觉得非常不爽。我想提醒你在本文开头时我说的那句话：今天讨论的是医学科研，而不是科研考核！至于后者，则是另一篇文章的主题了。