“天价神药”国内70万国外200块？含沙射影无助解决双方困局

就在今年全国脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy, SMA）会议召开前夕，一则关于SMA治疗药物诺西那生价格的消息在网上流传开来。相关报道中最为亮眼的是这样一段描述：

治疗脊髓性肌萎缩症的特效药诺西那生钠注射液，在中国市场上一针能卖70万元人民币，而在澳大利亚只卖41澳元（折合成人民币约205元）。

此后，有人向CFDA递交信息公开申请，希望了解诺西那生的采购合同和定价依据。就在昨天和今天，国家医保局信访办的工作人员和诺西那生生产商渤健公司都已经对此作出了回应。说实话，居然有国家医保局信访办的工作人员公开回应信访诉求，和我所理解的信访倒是相差悬殊。

也许我是在国内互联网、包括在专业会议上最早集中对诺西那生药物定价进行讨论的人。在我关于诺西那生对SMA患者的沉痛割裂的文章中，我表达的核心是，无药可医和没钱治病是两种完全不同的体验。从诺西那生上市第一天，这种带有当代高科技和资本原罪的定价就注定未来会成为一个值得研究的社会问题——你没法简单地用对或者错来进行评价。而最为惨痛的，则是生活在如目前中国这样的国家中无法被医疗保险覆盖治疗费用的适宜的SMA患者。我需要提醒你的是，我们面对的每一个患者都是独立的个人、生命，而不单纯是社会学家所讨论的对象客体。

以任何方式引起社会的关注、寻找可及的治疗途径，这是我一贯赞同的。但是，以“天价药”的国内外差价来含沙射影攻击我国的医保政策和医药政策毫无意义。虽然作为业内人士，我个人对目前的医疗体系可以枚举出好几页纸的问题，然而在这件事情上如此横向“比较”是非常不公平的。同时，我觉得如果我们的媒体和自媒体能够更有专业精神，一些问题也许可以更好地获得解决。

12年前，我第一次接触到SMA患者。这是一种在我所学的儿科学教科书中没有的疾病，但是在“罕见病”的范畴里，SMA以万分之一左右的发病率成为“常见的”罕见病。对SMA诊治的进展也许可以看做一种“每天进步一点点”的典型。我个人经历了SMA从临床诊断、到基因诊断、到产前诊断、到患者综合干预、到手术治疗、到药物治疗这一连串变化。如果反观12年前，SMA患者所能获得的治疗在不经意间还是获得了极大的改善。

我不用历数在我记忆中无法忘却的SMA患者场景。比如那位在几年的时间里单纯依靠母亲用吸管吸痰而存活下来的1型患者，比如那位拿到基因诊断报告被深陷在歧视恐惧中的母亲，比如我们第一位接受脊柱矫形的SMA患者。但是，诺西那生的出现是里程碑式的，因为它真正预示了一种“无药可医”的疾病，变成“可以治疗”——至少对于一大部分SMA患者而言，SMA不再是一种无法医治的疾病。

依照我的个人理解，国内SMA的临床与研究领域，迄今为止最重大的变化在于：

基因诊断：如果没有基因诊断，我们对SMA的认识不会进步。我之所以对SMA有感情，因为2008年我刚工作的时候我所在的实验室是上海唯一常规开展SMA基因诊断的地方。因为缺乏基因诊断，即使著名儿科医院的著名专家，对SMA的认知都是肤浅的，这从基因诊断的检出率就可以看出来。12年以后，现实是我们已经早被其他同行超越。基因诊断是SMA临床诊疗进步的先决条件。

产前诊断：作为一种长期以来无法治疗的疾病，产前诊断是预防疾病再发的有效手段。因为产前诊断的开展，为大量的SMA患者家庭带来了新的希望，因此产前诊断一度是我们对SMA患者家庭最大的实际帮助。

有效综合治疗：在很多临床医生依然将诊断作为SMA诊疗结局的时候，事实上SMA患者们已经通过自己的智慧将大量原本我们医生以为在国内无法获得的治疗手段带到了患者群体中。如果你是一名对SMA不了解的医生，你会惊讶于有多少SMA患者家里备有咳痰机和呼吸机，他们找到各种不同的支具、轮椅，这些综合治疗和辅助手段事实上大幅提高了SMA患者的生活质量。当我第一次看到脊柱严重变形的SMA患者在脊柱融合手术后获得了正常是身姿并且重返学校，我对自己过去对SMA患者家长说“无法治疗”于心不安。

但是，所有这些进展都比不上诺西那生。诺西那生对SMA卓越的治疗效果是人类药物开发领域的杰作，它是第一种获得上市许可的反义核苷酸药物（不是基因治疗药物），它真正将一种“绝症”变成可治之症；当然，它也因为自己高到近乎“不道德”的定价注定被推上风口浪尖，直到一股更高的后浪将它拍到礁石上——这股后浪的名字叫做Zolgensma，另一种治疗SMA的药物，单价高达210万，美元！

我们暂时把价格抛开在脑后。你必须承认，在价格以外，诺西那生无可指摘。诺西那生不但完全改变了一种疾病的预后，而且促进了全社会对于罕见病的关注。为什么罕见病群体SMA的声音能够传达群体以外？为什么医疗专业媒体丁香园都为SMA这种罕见疾病专门开设了公众号？渤健、诺华和罗氏这些制药巨头功不可没。正是因为诺西那生、Zolgensma和Risdiplam这些年的成功研发，让更多人将注意力集中到这种罕见的神经源性疾病——从某种程度来看，SMA成为了一种备受关注的明星疾病，而所有患者都是这一进程的受益者。

事物自然有正反两面，所以我们要来看另一面。将诺西那生高定价理解为西方资本主义对我国穷苦人民剥削的言论我亲耳听人说过，但是这至少不是批判资本主义亡我之心不死的合适场合。诺西那生上市之初的定价就是12.5万美元一支，并不存在针对中国的歧视。诺西那生的给药间隔是在四针负荷剂量后间隔四个月给药一次，需要通过椎管内注射完成给药。因此，第一年的治疗费用是75万美元，此后每年的治疗费用是37.5万美元。我曾经引述过Farwell的解释：

“We compared industry norms for other drugs in rare disease. We looked at the efficacy and safety profile of the drug itself…”

类似的话他在诺西那生中国上市会上也曾经表达过。考虑到罕见病治疗药物普遍离谱的定价，你很难用是否合理来评价诺西那生的定价。理性来看，我相信渤健公司并不指望个人来负担SMA的治疗费用。因此，渤健公司的定价显然是在考量了诺西那生对SMA决定性的治疗效果以后，与医疗保险展开的博弈——如果说一种决定生死的药物因为价格的因素无法用于需要他的患者，那么显然是不人道的。问题是，到底是定价的制药公司不人道，还是拒绝支付的医疗保险不人道？

这是另一个没有答案、无法评判是非的问题。最初，包括英国NHS系统在内的大多数国家都拒绝接受为诺西那生买单，甚至有报告直接指出这种定价是“不道德的”。但是，情况很快发生了变化。在这份2019年总结的诺西那生可及性列表中，你可以看到已经有很多国家与地区为诺西那生提供了报销。比如奥地利和以色列为所有SMA患者提供报销，英国等其他许多国家有条件地为满足指征的SMA患者提供报销，而美国则通过商业医疗保险的形式提供报销。

因此，并非诺西那生在中国卖70万而在澳大利亚只卖200块，而是澳大利亚医疗保险支付了患者购买诺西那生的费用，而患者本人只需要自付41澳元。将矛头指向CFDA，甚至暗指医药腐败，含沙射影地提示药品审批和流通环节层层盘剥，在这件事情上是完全搞错了方向。诺西那生的销售即使有中间环节，也是中间环节最少的药物之一了。我们之前在讨论诺西那生临床给药的时候，甚至专门探讨过如何保证把药物按时送达患者手上——毕竟，一支价值高达70万人民币的药物，谁也不能承担物流配送失败的风险。

诺西那生之所以不会定一个“剥削”中国人民的价格还有一层原因。据渤健内部人士透露，诺西那生的全球定价基本保持统一——我没有具体研究过各国的价格，但是据我所知似乎并非完全一致，不过大致在一个很窄的区间里震荡，不排除汇率因素——这与渤健希望和医疗保险达成一致有关。如果渤健为某个国家提供了一个显著偏低的价格，那么其他通过医疗保险支付的国家就会对支付价格提出异议，从而强迫诺西那生降价，或者强制减少医疗保险对诺西那生的支付，这显然是渤健不希望看到的局面。

目前，国内的诺西那生采用部分补贴的方式。补贴方法是在符合剂量中采用买一赠三的方法，即以70万人民币的价格获得四针负荷量。此后，则采用买一赠一的形式。由此计算，第一年的药物价格是140万人民币，此后每年平均为105万人民币。赠药在官方层面是通过以援助计划的形式开展的，渤健也借此强调诺西那生在各个国家售价的一致——并非在中国进行降价，而是提供了援助。

对于所有SMA患者来说，这不是一个好消息。因为这预示着渤健既没有主动降价的动因，同时又受制于客观条件，因此希望渤健在中国降价至少在短期内恐怕难以实现。同时，我对罗氏的Risdiplam上市是否能带来定价的变革也持极大的怀疑。罗氏内部人士透露目前尚未对Risdiplam进行定价（该人士并非来自罗氏上层或者与价格制定相关的部门），不过我无法相信罗氏会为了惠及每一位SMA患者而定出低价。如果大多数国家对诺西那生的政策没有变化，那么罗氏大概率会参照诺西那生，因为只要疗效显著——Risdiplam的临床研究结果尚未发表，但是我看到的内部数据还是相当正面的——医疗保险没有理由在纳入诺西那生的情况下拒绝Risdiplam。如果Risdiplam参照诺西那生稍微降低定价，对于患者于事无补，因为37.5万美元一年的定价超出普通人的负担能力不是一星半点。此外，我相当怀疑罗氏是否会定一个比诺西那生更高的价格，因为Risdiplam的给药方法更简单更友好，可以节省腰穿等费用，它有充足的理由卖得比诺西那生更贵一些。

对于我国的SMA患者而言，唯一的出路是将诺西那生纳入国家医疗保险。那么医保对此是什么态度呢？我在此引用红星新闻网报道的国家医保局信访办工作人员所做的部分答复：

“诺西那生钠注射液的价格是由药企自行定价，所以该药在每个国家的价格存在一定出入。除了药物的原材料、研发成本等，药企业也会考虑利润问题，加上该药物目前在国内处于市场垄断的情况，价格也一直居高不下……诺西那生钠注射液自2019年在国内上市以来，已被纳入医保谈判日程，国家希望和相关药企谈判，将药物价格降下来，进而满足SMA患者的需要。去年开始国家就在和药企谈判，由专家组研究定价，具体定价多少不清楚。但是纳入医保的事没有谈下来，因药物价格下不来，就始终没办法进入到医保目录……此类罕见病药物一旦纳入医保目录后，对于欠发达地区来说，基金用于支付高价罕见病后，其他基础疾病可能保障不了，后续还可能会造成地方经济压力，所以最根本的解决方式就是国家和药企谈判，将价格谈下来。”

我猜测这名工作人员也许并不确切了解渤健对诺西那生的定价策略，才会说第一句话，也不排除是报道的误读。但是，他所描述的药物居高不下的原因，显然不是关键所在。诺西那生确实处于垄断，然而垄断不是诺西那生敢于定天价的理由。诺西那生本身卓越的特点、它突出的疗效和SMA患者的相对有限，这些因素才是关键。我非常欢迎国家能把诺西那生纳入医保谈判日程，但是如果要把药物降价——而且我猜不是普通的降价，而是削减一个零这样尺度的降价——才能纳入医保，那么这是两条平行线，很难找到交点。

我国在制定医保政策的时候，一直是以保基本为底线的，这无可厚非。事实上，大多数国家主要的医疗费用、公共卫生经费以及医疗研究经费投入的都是常见病和重大公共卫生问题，例如肿瘤、心脑血管疾病，以及我们司空见惯的肥胖、糖尿病等。我接触过一些SMA患者，他们对国家医保政策不理解、有抵触，认为诺西那生这样的药物有明确的治疗作用，不应以费用多少来决定是否纳入医保。国家不为诺西那生支付，是对公民生命的漠视。

我以为SMA患者不应将政府放在自己的对立面——事实上，只有政府才是摆在面前唯一的出路。这就是为什么我对于报告标题诱导性地将诺西那生药物的费用引向中间商差价、引向医药腐败——尽管记者其实已经部分了解事实——非常抵触。由此报道引申的部分评论已经可以看出这种导向的效果。在这件事情上，SMA患者有对用药的迫切渴望，而我相信在经济允许的情况下，我们的医保部门和我们的政府并不愿意看到那么多患者因为没钱治病而备受疾病的煎熬。所以，两者之间并不存在对立。SMA患者要相信我们的政府是负责任的政府。而在我看来，负责任的政府在这件事情上，还需要一点智慧。

虽然我们政府从来没有公开就医保资金进行过明确的评论，但是医保资金吃紧的报道一直没有停过。在有限的医保资金里优先保证常见病、保证更多人的健康，虽然从伦理论证的层面不一定合理，但是至少是可以接受的。问题在于，我们用于保证“常见病”的“基础医疗保障”，有多少是确实需要的？我们医保资金支出的每一分钱，是否都确实是如诺西那生这样诊疗所必须的呢？那么多国家和地区被渤健“绑架”的原因在于，他们评估认为诺西那生作为一种治疗药物，确实是SMA患者必须的。虽然我们对它的价格不认同，然而我们不能否认它在治疗SMA上的不可替代性。这是这些国家和地区最终决定为诺西那生买单的基本出发点。

这个出发点在中国依然是成立的。所以，SMA患者对诺西那生诉求的立足点是，如我反复说过的，对于大量SMA患者，诺西那生是生与死的区别。医保面临支付压力是可以理解的，但是将支付压力理解为只有药品价格足够低才能通过医保支付是不智慧的。随着越来越多的靶向药物上市和未来基因治疗的可以预见前景，参照目前Zolgensma的天价，这种逻辑会受到严峻的挑战。我们的医保支付系统如何在总盘控制的情况下，真正做到精确给药，这才是大智慧。我想强调，如果以药厂将价格降到“可以接受的程度”来接纳诺西那生进入医保，在可以预见的未来是难以实现的。政府需要改变这种既有的思维模式。中国的经济总量已经达到全球第二，我们一直在说我们将成为全球最大经济体，我想全球最大经济体有能力也有智慧容纳这些满怀期待的SMA患者。

而对于SMA患者，应该看到全社会对SMA的关注已经今非昔比。随着Risdiplam的上市，这种关注会变得更加强烈。对SMA的治疗我想会成为罕见病、甚至所有遗传性疾病诊疗的里程碑，而这座里程碑的意义也许三十年后回首才会更显意义。我呼吁所有SMA患者，展示你们自己，展示你们自己是如何与疾病抗争，你们是如何在严重的困难中依然发挥着自己的聪明才智，从事着丰富而有意义的活动。尤其是那些接受诺西那生治疗的患者，我鼓励你们讲述你们的用药经历，让所有人都看到你们艰难的求药之路——不错，全国已经有一部分患者接受了诺西那生治疗，但是绝大多数都不是亿万富翁，他们在求得一针或者几针诺西那生的过程中付出了各种艰辛，并且承担了无法预知的未来。让这个世界看到，你们需要治疗，因为治疗可以改变你们的人生；让政府看到，把钱投给你们治疗要比投给那些为了KPI考核而开具的“便宜”检查更有价值！不要把自己放在政府的对立面，因为你们想改变的，其实也正是政府想改变的！

在文章的最后，我其实想表达自己对于诺西那生，以及并不遥远的Risdiplam这样的药物是否应该纳入我国医保报销的态度。但是我突然想到，还是做一份问卷调查吧。你是否赞同国家将诺西那生这样的治疗药物纳入医保呢？