无法下载的指南：由新版中国学龄儿童膳食指南发布想到的

昨天，中国营养学会发布了2022版中国学龄儿童膳食指南，用以替代2016年发布的版本。在电视里播放相关新闻的时候，我顺便让女儿也看了一会儿新闻。虽然对于我国的经济发达地区，在儿童保健实践中，普遍认为营养已经不是关键问题——当然，这也是站在KPI考核的角度所阐述的医院视角——然而无论如何，在儿童成长过程中，营养依然是至关重要的。暂且不论将学龄儿童膳食指南单独抽离出来制作是否必要，至少一份权威的指南，无论对于我们医生，还是家长，都是非常重要的。

关于儿童膳食的问题，在关于早期发展的后续文章中，我会有非常详细的介绍。今天我只想谈谈指南的问题。尽管临床医生在实际工作中不见得都遵循指南的意见，这一方面是因为个体的巨大差异，另一方面也是因为指南总是存在滞后性以及有争议之处；但是，合格的临床医生必然是通读并且深谙指南的。正因如此，对于指南，尤其是国内指南，总是有一种一言难尽的感觉。

学术发展路径对于大多数心怀抱负的专业人员都是非常清楚的，指南与专家共识无疑是体现学术地位的一种场合。因此，大多数在业内拥有一定地位的专家，对于编制专家共识和指南都有一种疯狂的执著。随着整个学界学术水平的提高——无论学界风气如何，但是总体上学术界的水平确实是不断提高的，近五年坑蒙拐骗的难度显著上升了——国内指南的水平也在提高，至少在慢慢和国际指南接轨。其实，每次看指南，或者专家共识，我都会想，我们写这些指南的初心到底是什么？

打开中国营养学会主办的“中国膳食指南”网站，有一个很有意思的现象。你可以从这个网站上下载到包括美国、英国、德国、爱尔兰等许多国家的居民膳食指南，甚至还有美国居民2020-2025膳食指南的中文翻译版本。但是，你唯独无法下载中国居民膳食指南。想看中国居民膳食指南？请移步京东购买。

你也许很好奇为什么会有“中国膳食指南”这样的网站。那是因为你可以在英文互联网上查找到一个缩写为DGA的网站，全名为“Dietary Guidelines for Americans”。我指出这一点并无贬义。在中国专家翻译的美国居民膳食指南中，写了这样一段序言：

“美国于1980年首次发布了美国居民膳食指南，之后根据最前沿的科学进展，每隔五年会对膳食指南进行修订……美国居民膳食指南旨在为美国居民提供健康饮食指导，帮助居民改善健康状况，减少慢性疾病发病风险……2015美国居民膳食指南的制定程序严格，内容严谨。”

所以我们学习先进模式，建立专门的居民膳食指南网站，根据本地人群的实际情况，定期发布中国居民膳食指南，这是值得赞赏的。问题在于，作为对全人群具有重要指导意义的指南，为什么不能也仿照美国甚至是大多数国家以及WHO的方式，完全开放免费下载呢？因为如此科学而专业的指南，其最终目的就是提高全社会对膳食营养的认识、提升专家所说的“营养素质”

其实这一情况并不仅存在于居民膳食指南中。可以说，绝大多数国际指南都能够通过公开渠道免费下载，比如NCCN每年更新不知道几版的各种癌症指南。但是这一开放渠道对于国内指南往往是闭塞的。把责任都推给知网这样的平台显然也是不合适的。我认为这就是一个我所谓的“初心”问题。尤其是公共卫生、和居民密切相关的指南，更应该开放给大众。确实，可能我们公众的科学素养还很低，他们看不懂这些指南。没有关系，可以提供不同层级的指南解读，这也是DGA所采用的模式。我看到在上个月发布中国居民膳食指南以后，“中国居民膳食指南”网站发布了一些要点解读，我们也可以下载到膳食宝塔等关键信息，这一点做得很好。但是，不免费提供指南原本下载的做法，是错误的！

我知道，我们的很多指南撰写有项目支撑，有目标任务。发布会也好，出版物也好，很可能都是项目评价中的指标。但是这些都不是理由。我作为一个触网十年的个人，我写作文章的根本出发点是传播知识和技术，所以我制作了完全开放的Lightroom教学视频，我写作一系列和医学有关的科普文章。我相信我以个人之力改变了中文世界学习摄影后期处理的某种状态，使得我们的后期处理教学水平的标杆得以提高。科普的目的，本来就是开放。没有理由一个学术团体不能做到我个人所可以做的事情。

我经常调侃做公卫和内分泌研究的同事。我说，你们搞肥胖，搞糖尿病，做出了那么多成果。那么近十年我们肥胖的发病率是高了还是低了？我们患糖尿病的人是更多了还是更少了？嘿嘿，所以说你们工作的成就是零，我不说是负的就不错了。

在慢病公共卫生领域，尤其在我们日益强调各类健康因素远期影响的情况下，提高公众科学素养是极为关键的一环。这意味着我们专业人员需要做大量的科学普及工作。坦率地讲，你只要浏览一下美国CDC、英国NHS的网站，就能够看清楚我们和先进水平之间的差距。我觉得中国营养学会在中国居民膳食指南方面做的工作，如果在国内学术团体间进行平行比较，已经可算出色。然而还远远不够。

由此引发的另一个问题是，我们到底应该给公众传递怎样的信息？我经常揶揄同事的另一段话是，你们老告诉别人要怎么吃，可是为什么没有用呢？因为你们的建议根本就是不可能做到的！

我常常举一个例子。很多年前有段时间，媒体铺天盖地说节约用电，并且将火力指向那些遥控待机的设备，比如空调。据说如果空调待机一天，电表就会走1度电，因此关机后拔掉空调插头能够起到省电的作用。

这个论断并没有什么大毛病，因为拔插头省电没有争议，无非是省多少的问题。但是这个建议是无效的，因为大概率没人会去这样做。这是人性使然。有一句话叫“无法永远持续的事情必然无法持续”。你也许可以今天心血来潮把空调插头拔掉，但是必然不会持久，原因在于这件事情比较麻烦。因此，使用一个带开关的插座也许是更容易持续的事情。更进一步，在装修布线时在趁手的位置安装一个远程切断空调电源的开关，才是更为切合实际的解决方案。

制定难以实施的细节，其最终结果就是使得操作者对整个方案产生抵触，哪怕方案中的绝大多数内容是非常科学而有益的。比如，专家介绍了在学龄儿童膳食指南中建议“不喝含糖饮料”。我认为这一点在许多场景中是绝对不可能做到的。如果以“不喝”作为目标，那么大多数家长会直接放弃。因此，我质疑“不喝”的论述不及“控量”的原则。同样，对于吃好早餐的论述也应该更契合实际。因为除了观念问题以外，早餐吃不好大多数时候是作息的制约，如果过于强调早餐的重要性、丰富性和均衡性，可能走向反面。此外，我始终认为高碳水早餐会显著影响上午注意力和学习效率的一般描述是缺乏高级别循证依据的（当然，这个具体要我看到全文后才能判断）。还有，尽管微量元素对于儿童健康很重要，但是在因为各种复杂原因已经引起家长普遍的“微量元素焦虑”的情况下，过于强调微量元素是否会带来不良影响？如高碳水对注意力的影响一样，我认为对于我国儿童微量元素水平的实际评价，尚有大量还未阐明的科学问题。从某种程度来说，我们目前对微量元素的关注，不是太少，而是太多了。

诚然，指南不一定要考虑到所有这些问题。因为指南的立足点应该是科学证据以及对个人健康和公共卫生的影响。这些问题也可以留给我们专业人员在给患者和公众做解读的时候去发挥。然而，我始终认为，一份好的指南，在科学的同时，还要能够有很好的可执行性。因为许多具体问题，哪怕我们专业人员，也会产生困惑。我希望这些面向全人群的医学指南，在制定的时候不要将大众排除在读者群之外，而应该充分接纳他们，向他们开放，为他们服务。用科学的指南、科学的论述，去打败那些道听途说，是提高我们儿童健康水平、最终提升整体国民健康素质的有效手段。期冀这样的指南不但可以成为我们的专业工具，也可以成为家长们自我学习与革新的武器。