《人为什么会生病：人体演化与医学新疆界》译后记

感谢上海科学技术出版社的包惠芳老师和《科学画报》编辑部的徐梅老师，让我得以从演化医学这个全新的视角审视现代医学的发展。2020年，完成了《写在基因里的食谱》新版工作以后，马上又投入到本书的翻译中。可以说，这是我与演化医学的第二次邂逅，意外却又充满收获。

尽管都是从演化的视角观察问题，但是从译者的角度看来，这本书或许要比我之前翻译的《写在基因里的食谱》更具普适价值，也更能发人思考。在翻译过程中，我惊讶于一位科普作者在2015年本书出版时已经具有的智识和眼力。我敢肯定，六年以前，对于大多数临床医生而言，本书所描述的绝大多数研究都是闻所未闻的；即使对于专业的医学研究者，站在今天来看，这本书阐述的问题依然是前沿的。而如果你是一名日常与医学工作不搭边的读者，那么我可以告诉你，本书真实再现了当代医学科学的发展方向，以及研究工作的一般风貌。

我个人主要从事儿科疾病与遗传性疾病——这些疾病在最近经常被笼统地概括为“发育源性疾病”这一概念——的诊治和研究，最近几年日益多的接触了肿瘤领域的研究，所以我深知本书中所蕴含理念的内在价值。即以关于恶性肿瘤的章节为例。作者将肿瘤的发生和发展过程比喻为一个迷你生态系统，采用演化理论描述了肿瘤内部异质性的来源，并且从生态竞争的角度出发阐述了现阶段对于肿瘤侵袭性的认识，以及基于此开展的治疗研究。简单来说，如果倒推六年，也就是在本书出版的时候，关于肿瘤细胞异质性的研究是相当领先的。即使今天，通过单细胞测序技术绘制肿瘤的内部演化图谱，依然可能在高级别的学术期刊上发表论文。这是肿瘤学研究的一个越来越受重视的方向。随着靶向治疗药物的不断开发，药物和耐药之间的直观印象也日益深刻。在我这几年从事恶性肿瘤标志物研究的过程中，发现学术素养较高的临床医生和研究工作者都会谈及肿瘤细胞的异质性。而作者对这一问题条线清晰的综述和具有启发性的见解，达到了窥一斑而知全豹的效果。

过去十年，医学研究发展最快、成绩最突出的两个领域无疑是医学遗传学和医学免疫学。前者伴随测序技术的高速发展，对人类基因、基因功能，尤其是罕见病的认知进行了前所未有的探索——在阿尔茨海默病章节中谈及的GWAS研究就是遗传学探索的经典例证之一——基因治疗已经浮出水面；而后者则渗透到了现代医学的各个层面，让我们最终意识到许多疾病的发展都有免疫因素的影子，以免疫治疗则正在快速发展，方兴未艾。如果你已经读完全书，那么一定会注意到，本书的所有章节几乎都有免疫系统的身影。如作者在心血管疾病章节中所描述的那样，我们对于动脉粥样硬化整个病理过程已经了如指掌。还记得上大学时面对病理教课书上动脉粥样硬化的各种细致描述，背得头如斗大。但是，翻开差不多二十年前的内科学教材，在冠状动脉粥样硬化的发病原因中，却完全没有免疫系统的身影——诚如作者所言，传统认为导致冠心病的首要因素是血脂异常——而今天，学界已经充分意识到免疫系统在疾病发生和发展过程中的巨大影响。

虽然全书以演化医学的视角展开，但是却触及了现代医学的重大问题。应该承认，且不谈公众对自闭症的广泛误解，我们对自闭症的发病机制尚不清楚，自闭症患者的总体预后依然不佳；生殖免疫在过去的几十年里获得了许多向临床转化的研究结果，免疫治疗在流产孕妇中被普遍使用，然而不孕和流产仍然困扰着很多家庭；而在分娩总体安全的情况下，严重妊娠合并症的发病原因依然不明；无论是基因缺陷占主导地位的早发型黄斑变性还是病因尚且存疑的年龄相关性黄斑变性，如何让患者复明仍然是等待眼科学家摘取的皇冠之珠；面对日益老龄化的社会和随之愈发增加的恶性肿瘤发病率，肿瘤研究与治疗也陷入了武器库不断升级与癌细胞不断演化的内卷循环，我们显然并不能指望在短时间内攻克这一困扰世人的绝症；尽管大多数人并不认为冠心病是类似恶性肿瘤的“绝症”，然而心脏在人体器官中的独特地位决定了心血管疾病依然是今天致死率最高的疾病，而心脏再生在这些年也已经成为心血管领域研究的焦点所在；作为退行性变性疾病的代表，阿尔茨海默病似乎是人类在迈入老龄化社会以后面对的最重大医学挑战，我们迫切希望在这种神经退行性疾病的治疗中突破数十年来未有进展的重大迷局。

就像书中指出的那样，演化医学理论所提供的是一种思维方法。借助这一理论，也许我们能在僵局中找到新的突破口，从而改变棋局的均势或者劣势。因此，我认为这本书对于三类读者在有所差异的重大价值。

首先，对于从事医学研究的研究人员，本书的最大价值是提醒你在工作中不断地去开拓研究的视野，在必要是转换研究思路。今天的医学科学是无比细分的领域。许多研究者所研究的不是某一种疾病，不是某一种疾病中的某一个亚型，甚至不是某一个亚型的某种致病机制，而往往是某个机制假说中某条关键通路中的某个“关键”分子或者蛋白。由此带来的问题是许多研究人员在经年累月的研究之后，甚至都忘记了研究的出发点和意义所在。本书对冠心病与阿尔茨海默病研究历史的描述颇具启发性。看到问题的全貌，找到研究的切入点，在研究过程中不断进行评价与修正，了解学科发展的最新动态。在埋头于分子机制的同时经常抬头审视全局，对于医学研究人员将会大有裨益。

其次，我认为阅读本书后最能受益的当属有抱负、有远见的临床医生。由于学科细分，与实验室研究人员一样，临床医生往往会被困在某个过于精细的学科门类里，加上繁重的日常工作，会失却工作的目标。然而，医学拥有大量的未解问题，而所有问题都应该来自于临床医生的观察。所有的实验室解决方案，最终也必须回到临床。本书在演化生物学框架下涉及了大量有趣的临床研究，既有观察性研究，也有干预性研究。为了更准确理解这些研究的价值，我在翻译过程中从PubMed下载了一些临床研究的论文全文。其中，Barrett食管炎癌转化的研究尤其令人印象深刻。受此启发，我最近一直在和消化内科教授商量开展炎症性肠病炎癌转化的相关机制研究，这也是我翻译此书的最大收获之一。

现阶段，国内的临床医生对于临床研究普遍存在误解，尤其是将大规模队列研究等同于临床研究，奉所谓的“真实世界研究”为圭臬。本书中提到了不少富于创意的队列研究，部分结果至少在我看来存有争议。但是，这些研究都有一个共同点，即有明确的出发点，或者说有明确的目的。与实验室研究人员相比，临床医生应该更能提炼临床问题。因为临床医生在工作中诊治大量患者，他们最能观察到疾病的某些特点，最能评价治疗效果，也应该最先对某些理论产生质疑。站在这一角度，我认为本书对于国内部分有志于医学事业发展的临床医生应该有醍醐灌顶的作用。无论是真实世界研究还是临床对照研究，均应根植于临床问题的解决，而非漫无目的的数据采集。

最后，我觉得本书对于医学生或者打算从事医学研究事业的学生无疑是港口的某座灯塔。如果每个医学生在学习过程中都能够发展出作者阐述演化医学理论的逻辑思维，那将是我国医学事业未来的希望。此外，我尤其想指出作者在书中对制药企业的一些评论。在关于阿尔茨海默病药物研发的述评中，作者详细描述了基于淀粉样蛋白级联假说的新药研发情况，并分析了临床试验失败的部分原因，以及个中存在的利益关联。我倾向于认为这一描写是客观而公正的。从理论与实验事实出发，坚持自己的工作和研究方向，这也是本书所能传递给学生的教益。

当然，本书最广大的读者可能从事的并非医学相关工作。如果你属于这类读者，那么我需要提醒你，你应该以思辨和循证的思维正确理解本书的很多内容——尤其如果你恰巧是某种疾病的患者，或者你身边正好有人患有本书中涉及的某种疾病。人体是复杂的，医学家对于疾病的认知和对治疗效果的评价都会随着时间推移和证据积累不断变化。体外实验证据、动物研究证据、个体临床证据和基于大规模临床研究的证据之间存在不可替代性，而即使大规模临床研究的证据也可能在日后被推翻。作者以演化为线索，以人体免疫系统和炎症为切入点，对严重威胁人类健康的疾病进行了出色的阐述。我个人认为，作者对卫生假说、眼睛的发生过程、肿瘤内部异质化、冠心病的发病机制、阿尔茨海默病的研究现状等方面的阐释极富逻辑。但是，如果就此贸然给自闭症患者服用寄生虫卵或者每天口服一片阿司匹林来预防老年痴呆显然就走入了另一个极端。正如大多数医学研究是对未知问题的探索一样，本书的许多见解也是对未知问题的探究，而不是结论。须知，案例研究无法在扩大规模的临床研究中被证实，或者说医生的个人观察无法获得同行评议的认可，多少有其无法自圆其说的困境。

由于我国公众科学素养的普遍缺失——当然，我相信本书的读者应该是多少具备一定科学素养的人群——尤其在面对疾病的过程中，患者容易走极端。这也就是大量招摇撞骗的检测和治疗得以存在的根源。在Barrett食管患者鲍勃·特尔的故事中，作者写了这样一句话：“他很快就在网上找到布莱恩·里德在西雅图开展的研究。”当我翻译至此时，不禁想，如果他在中文互联网上搜索的话，最终会走入怎样的终局？因此，我希望读者，尤其是患者在阅读此书的时候，能够保持冷静客观，并且以科学的眼界来评判作者的叙述。我不希望自闭症患者家长在读完约翰逊家庭的故事后去寻求虫卵治疗，我更不希望癌症患者在读完本书后开始质疑指南推荐的化疗方案。这无疑是我们应当竭力避免的阅读歧路。

虽然在本书翻译过程中我阅读了一些参考文献，并且在很多名词的翻译方面力求和教科书保持一致，同时在某些我个人并不是非常了解的问题上也咨询了专家意见。但是，由于本书涉及的医学领域较为宽泛，个人学识有限，尽管尽了最大努力，我依然不能保证本书的翻译一定没有错误。如您在阅读过程中发现某些错漏，真诚希望您向我指出，并请接受我的歉意！